伊马替尼耐药是肿瘤的进化反扑。70%以上慢性髓性白血病（CML）患者因BCR-ABL基因新突变（如T315I）导致药物失效；胃肠间质瘤（GIST）则多由KIT/PDGFRA二次突变引发，部分患者还存在药物吸收不足或旁路信号激活问题。

对非T315I突变者，换用二代TKI（达沙替尼/尼洛替尼）可重建疗效，70%耐药患者肿瘤再次受控，5年生存率维持87%。若检出“守门员”T315I突变，则需启用三代TKI普纳替尼强效攻坚（客观缓解率55%）。

当肿瘤通过SRC等旁路信号逃逸时，伊马替尼联合索拉非尼等药物可切断替代通路，临床实验显示联合治疗延长无进展生存期近9个月。

每3个月定量PCR检测BCR-ABL转录本水平（国际标准≤0.1%为优），浓度不足者可调控CYP3A4活性（如柚子汁提浓度1.5倍）。未规范监测者耐药后肿瘤负荷可能飙升百倍。

耐药≠治疗终点。通过突变分层换药、信号网络联合阻断及分子监测前置化，原发耐药患者生存期仍可突破10年，但被动等待换药远不如主动监测防控。（数据来源：NCCN/ELN）

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